FAIL (the browser should render some flash content, not this).
.:: Fracturas
.:: Lesión ligamentaria
.:: Lesiones meniscales
.:: Ruptura tendinosa
.:: Lesión de patela
.:: Dolor patelo-femoral
.:: Artritis séptica
.:: Artritis por depósito de cristales
.:: Rehabilitación de los pacientes atendidos en urgencias

Lesiones de Rodilla en Urgencias

..:: Aspectos Generales

Los médicos que trabajan en el área de urgencias manejan muy bien las prioridades en la atención del paciente politraumatizado.

Los objetivos cuando se enfrentan a un trauma de rodilla serian:

  1. Establecer un diagnostico adecuado.
  2. Prever  y evitar posibles complicaciones
  3. Instaurar un tratamiento definitivo
  4. Establecer las condiciones adecuadas para el tratamiento definitivo.

En la mayoría de los casos la consulta es por trauma y se debe establecer si fue:

  1. Alta energía como accidente de transito (moto, vehiculo, peatón etc.), aplastamientos o caídas de altura de mas de dos metros.
  2. Baja Energía: caída de su propia altura, accidentes deportivos.

Las lesiones pueden ser aisladas  o  ser un paciente politraumatizado donde se debe hacer control del daño y establecer su manejo de acuerdo a las prioridades pero siempre tratando de establecer las mejores condiciones para recuperar la articulación en forma diferida.

Sospechar lesión vascular en fracturas con grandes desplazamientos o con fragmentos que estén comprimiendo las estructuras vasculares, en estos casos se recomienda hacer una tracción longitudinal suave para alinear los fragmentos e inmovilizar adecuadamente la extremidad.
En las lesiones ligamentarias múltiples de la rodilla donde se encuentra una inestabilidad en varios planos se debe sospechar luxación de rodilla y el paciente debe ser observado estrictamente durante 72 horas y no manejar en forma ambulatoria; podría presentar una trombosis por desgarro de la intima.
Igualmente sospechar lesión del ligamento cruzado posterior o lesión ligamentaria múltiples en pacientes politraumatizados o pacientes con luxo fractura de acetábulo, fractura de fémur a nivel sub. trocanterico, diafisario o supracondileo que concomitantemente presenten hemartrosis. En La cirugía de estas fracturas examinar la rodilla después de estabilizar las fracturas.
Sospechar Síndrome de compartimiento en traumas que impliquen aplastamiento,  o donde se presente compromiso importante de las partes blandas.

El examen clínico de la rodilla debe comenzar con una completa historia de la aparición de los síntomas y completa descripción lo mas exacta posible del mecanismo del trauma. Un interrogatorio completo y adecuado nos orienta en las posibilidades diagnosticas y nos lleva a dirigir el examen hacia el área comprometida. Se debe insistir en que el paciente describa el trauma y definir en que sentido ocurrió el desplazamiento de la rodilla, en varo, en valgo, anterior, posterior, hiperextension, hiperflexion, rotación etc.

El paciente generalmente consulta por uno de los siguientes síntomas: dolor, inflamación, falseo, bloqueo, pérdida de la movilidad, cojera, traquido, deformidad angular. Es importante averiguar por la coexistencia de uno o más síntomas a pesar que el paciente  le da más importancia a uno de ellos, el médico debe ser como un detective y hacer el interrogatorio orientado de acuerdo a las diferentes alternativas diagnosticas de acuerdo a la edad, aparición de los síntomas, mecanismo del trauma, enfermedades concomitantes etc.

Lo que más nos orienta en el diagnostico de las lesiones traumáticas de la rodilla es que el paciente nos describa de la manera mas exacta el mecanismo del trauma, debemos estimularlo a que nos simule si es posible con la otra rodilla como sucedió la lesión y nos represente lo mas gráficamente posible el mecanismo del trauma; y como se fueron sucediendo los síntomas a partir de este momento.
Se clasifica primero si el trauma fue de alta o baja energía. En los accidentes de alta energía como accidentes de transito (automotor, motocicleta, bicicleta, peatón o caídas de altura); en primera instancia se deben tomar radiografías para descartar fracturas, no se deben hacer maniobras de examen hasta no confirmar la integridad ósea; solamente se recomienda corregir deformidades mayores; con una tracción suave y alineación de la extremidad  e inmovilizar antes de mandar a rayos X para disminuir riesgo de lesiones vasculares, si se prevé que se va tardar en este proceso.
En las lesiones de baja energía (trauma deportivo, caídas de su propia altura o problemas rotacionales) se pueden hacer maniobras suaves iniciando por un arco de movilidad activo; que nos da una idea de la magnitud del trauma y de la limitación funcional.

SINTOMAS.

  1. Dolor: es importante averiguar si fue de aparición súbita o progresiva, si aumenta con el apoyo, si disminuye con el reposo, si es permanente o intermitente, si es diurno o nocturno, que actividades lo empeoran como los giros, arrodillarse, acuclillarse, subir y bajar gradas, al incorporarse de la silla etc.
  2. Inflamación: si hay una inflamación rápida en las primeras dos horas del trauma se considera que es un sangrado intra articular (hemartrosis) y en la mayoría de los casos indica compromiso del ligamento cruzado anterior o una lesión meniscal en la unión menisco capsular o zona roja vascularizada del menisco. La inflamación leve o moderada que aparece a las 24 horas del trauma generalmente indica una lesión meniscal en la zona avascular o una lesión del cartílago. Para detectar una inflamación o derrame leve se debe hacer expresión del fondo de saco para lograr visualizar distensión por el liquido a nivel del retinaculo para patelar medial o lateral. La inflamación moderada da el signo del témpano de hielo (al empujar la patela contra el surco se tiene la sensación de deprimir un cubo de hielo en un vaso de agua). Cuando el derrame es severo la bursa prepatelar se observa muy distendida, la piel se torna brillante y el dolor no cede con analgésicos. Solo en este ultimo caso se recomienda la punción articular con estricta técnica aséptica, previa anestesia local a nivel del polo supero externo de la patela tratando de introducir la aguja en el espacio virtual que hay entre el cartílago de la patela y del surco evitando en todo lo posible el contacto de la aguja con el cartílago lo cual produce dolor.
  3. Falseo: hay que precisar si el falseo es una inestabilidad rotacional (que se presenta a los giros o cambios de dirección en el deporte o en actividades de la vida diaria); el paciente refiere “como que se sale la rodilla”  y generalmente es producido por una lesión del cruzado anterior. Hay que diferenciarla de la luxación de patela que el paciente refiere que lo que se sale hacia lateral es la patela y se reduce espontáneamente; y diferenciarla del falseo “se me dobla la rodilla al bajar gradas” que ocurre generalmente por debilidad o atrofia del cuadriceps.
  4. Bloqueo: el paciente refiere que en el arco de movimiento de repente no puede continuar la flexión o la extensión “algo le traba la rodilla” con un movimiento de rotación generalmente el paciente aprende a desbloquearla, este es un síntoma que nos orienta mucho a una lesión inestable del menisco, una lesión del cartílago o un cuerpo libre intra articular.
  5. Perdida de la movilidad: refiere dificultad para extender completamente la rodilla  o limitación de  unos grados de la flexión, puede ser progresivo o súbito después de un trauma o  de algún procedimiento quirúrgico. Se debe describir cuantos grados faltan para completar la extensión (deformidad en flexión) y se debe anotar en la historia hasta que grado de flexión alcanza en forma activa.
  6. Cojera: puede ser permanente, temporal al iniciar la marcha que mejora en el transcurso del día o de la marcha o intermitente con periodos de remisión y/o exacerbación.
  7. Traquidos: pueden tener o no representación clínica, generalmente son crujidos de la articulación patelo femoral que se acentúa al subir y bajar gradas, al arrodillarse, acuclillarse o al incorporarse de la silla. Pueden corresponder a artrosis femoro  tibial por valgo o varo de rodillas; o a una lesión meniscal.
  8. Deformidad angular: el paciente puede notar progresivamente deformidad en valgo (rodilla junto pierna apartado) o en varo de rodilla (gareto o cascorvo).

El examen físico se realiza en forma secuencial empezando por la inspección, la palpación, el arco de movilidad activo, pasivo, la evaluación de la fuerza muscular, y las pruebas especiales para lesión de menisco, lesión de ligamentos o problemas de la articulación patelo femoral.
a.Inspeccion: se debe describir si el paciente es capaz de deambular por sus propios medios, si necesita ayuda externa de muletas o esta en camilla. Determinar si hay lesión de partes blandas, equimosis, hematomas, excoriaciones o deformidades severas de la extremidad.
b. Palpación: se debe realizar en lo posible muy puntual con un solo dedo teniendo en mente que estructura anatómica estamos examinando. Es de mucha ayuda que el paciente nos señale con un dedo el sitio anatómico donde presenta mayor dolor.
c. Arco de Movilidad: primero se le  pide al paciente que realice una extensión activa para evaluar integridad del mecanismo extensor, posteriormente que realice la flexión activa hasta donde el dolor se lo permita. Se mide cuantos grados faltan para extensión activa y hasta que grado realiza la flexión. Posteriormente en forma pasiva el examinador trata de ganar un poco la flexión y la extensión sin que ocasione mucho dolor al paciente.
Las demás pruebas se describen al hablar de cada una de las patologías correspondientes.